신포괄수가제? 그게 뭐길래…

평소 지하철로 출퇴근을 하는 저는 유튜브를 즐겨 보는데, 지난 달 초 한 유튜버의 영상 을 보고 놀랐습니다. 자궁경부암 4기로 2년째 투병 중인 유튜버 김쎌은, “신포괄수가제로 치료를 중단할 수 있다”며 영상을 업로드 하였는데요, “35차 항암치료를 하고 왔는데, 의사가 내년부터 신포괄수가제가 변경된다고 한다” 며 “키트루다라는 신약을 사용하고 있는데, 3주에 30만원 하던 치료를 570만원씩 사용하면서 치료하는 상황이 됐다”고 하는 영상이었습니다.

그래서 신포괄수가제에 대해 검색해보니, ‘폐암, 부인암 등 치료에 쓰이는 면역항암제 키트루다는 현재 신포괄수가제 대상이어서 환자 본인부담금이 30만원이지만, 신포괄수가제가 개정되면 2군 항암제로 분류돼 본인 부담금이 500~600만원에 달하게 된다’ ‘뇌종양 환자들은 ‘태모달’ 이라는 항암제를 복용하는데, 보장 범위에서 빠져 뇌종양 환자들의 불안감이 높아지고 있다 등의 기사들이 검색되었습니다.

신포괄수가제?

신포괄수가제는 입원 중 입원료, 검사비, 약제비 등 치료과정을 포괄수가로 정해진 금액만 지불하고, 의사의 수술, 시술 등 의료 행위는 행위별 수가로 환자에게 별도 보장하는 제도를 말하는데, 7개 질병군을 대상으로 시행한 포괄수가제가 과소 진료에 따른 의료의 질을 낮춘다는 지적이 나오자 이를 보완하기 위해 2009년 신포괄수가제가 시범적으로 도입이 되었고, 지금은 567개 질병군을 대상으로 신포괄수가제가 시행되고 있고, 참여한 의료기관도 민간으로 확대되어 총 98개 기관이 참여 중이라고 합니다. 신포괄수가제는 다양한 중증질환 환자에게 고가 약제를 저렴하게 이용할 수 있는 혜택을 제공하고 있고, 2019년에는 4대 중증질환인 암과 뇌, 심장, 희귀난치성질환까지 포함되었다고 합니다.

헌데, 요즘 이게 왜 이슈가 될까요?

신포괄수가제를 통해 중증질환 환자들이 고가의 약재를 본인 부담금 5%만 지불하고 저렴하게 이용할 수 있었는데, 2022년 부터는 2군 항암제가 여기에서 제외가 된다는 것입니다. 이는 몇 십만원 안하던 표적항암제치료제 등이 비급여로 바뀌어 갑자기 몇 백만원이 되는 것을 의미합니다. 즉, 건강보험 혜택이 없어지고 환자 부담금이 20배 증가하게 되는 것입니다. 내년부터 제외되어 본인부담률이 크게 늘어나는 대상은 아래와 같습니다.

• 초고가 약제 및 치료재료
• 2군 항암제 및 기타약제
• 사전승인약제
• 희귀의약품
• 일부 선별급여 치료 재료
   

2020년 주요 항암제 투약 비용 및 청구액

자료 : 건강보험심사평가원, 출처 : 2020년 주요 항암제 투약 비용 및 청구액 (국민건강보험공단)

항암제 투약 환자 건강보험 청구액

출처 : 2020년 주요 항암제 투약 비용 및 청구액 (국민건강보험공단)

다시 원점으로 돌아와서, 2022년 변경되는 신포괄수가제에 대해 알아보면서 위험설계를 통해 부족한 건강보장만 추가로 준비해야 할 것 같네요.